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MODULO DI SEGNALAZIONE DI SOSPETTA REAZIONE AVVERSA A FARMACI (ADR) A CURA DEL PAZIENTE CITTADINO

Compila il form sottostante per segnalare alla nostra Farmacia eventuali reazioni avverse a farmaci assunti

Nome e Cognome (solo iniziali)

Sesso

Data di nascita o età

Peso (kg)

Altezza (cm)

Descrizione delle malattie e condizioni rilevanti in atto o precedenti

Quali reazioni avverse sono state osservate?

Reazione avversa 1

Criterio di gravità reazione avversa 1

Reazione avversa 2

Criterio di gravità reazione avversa 2

Reazione avversa 3

Criterio di gravità reazione avversa 3

Ha effettuato degli esami di laboratorio e/o strumentali per le reazioni avverse?

FARMACO

Nome del farmaco:

Numero lotto:

Data inizio assunzione:

Data fine assunzione:

In che dose e quante volte al giorno?

Nel caso di vaccini specificare anche il numero di dosi e/o richiamo, l’ora e il sito di somministrazione:

Come ha assunto il farmaco?

Quale è la forma farmaceutica del farmaco ?

Per quale motivo è stato assunto il farmaco?

La reazione avversa deriva da un errore (es. di farmaco, di dose, via di somministrazione)?

Se Sì, specificare il tipo di errore:

La reazione avversa deriva da un uso eccessivo del farmaco?

Se si, specificare se intenzionale o accidentale

La reazione deriva da un’esposizione al farmaco dovuta a motivi professionali?

Se Sì, specificare il tipo di esposizione:

Il farmaco è stato sospeso?

Se Sì, il farmaco è stato successivamente ripreso?

Se Sì, la reazione si è ripresentata?

Se Sì, specificare la reazione che è ricomparsa:

Nel caso in cui il farmaco NON sia stato sospeso, quali altre azioni sono state intraprese?

INFORMAZIONI SU ALTRI FARMACI E PRODOTTI

Altri farmaci assunti nello stesso periodo

Altri prodotti a base di piante officinali, integratori alimentari, ecc., assunti nello stesso periodo (specificare):

DESCRIZIONE DEL CASO E ULTERIORI INFORMAZIONI

Descrizione del caso e ulteriori informazioni

INFORMAZIONI SUL MEDICO CURANTE

La reazione avversa è stata confermata dal medico?

14. Nel caso in cui fosse necessario approfondire il suo caso, possiamo contattare il suo medico curante?

Se Sì, potrebbe indicare le seguenti informazioni relative al suo medico curante?

Email

Numero di telefono

Dichiaro di aver letto e accettato l'informativa sul trattamento dei dati personali

Codice di sicurezza

Segnalazione sospetta reazione avversa

Segnalazione sospetta reazione avversa

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